2022年7月6日，《腫瘤學(xué)年鑒》雜志刊登發(fā)表了歐洲醫學(xué)腫瘤學(xué)會(huì )（ESMO）精準醫學(xué)工作組關(guān)于癌癥患者使用ctDNA檢測的新建議，專(zhuān)家組強調了在檢測前、閱讀報告然后將研究結果轉化為臨床行動(dòng)時(shí)需要考慮的主要問(wèn)題和建議，并支持ctDNA作為晚期癌癥患者基因分型和治療選擇的標準。此外，在新的ESMO建議中，還就ctDNA在未來(lái)的其他可能應用場(chǎng)景提供了一些見(jiàn)解，例如癌癥篩查，MRD評估，MR監測和治療反應的早期評估，但仍然缺乏實(shí)用性證據。

亮 點(diǎn)

ctDNA檢測技術(shù)方面建議

● ctDNA檢測的采血時(shí)間應根據臨床情況謹慎選擇，因為不同的因素會(huì )影響ctDNA的釋放（例如，正在接受的治療、并發(fā)的炎癥過(guò)程及手術(shù)）。術(shù)后檢測ctDNA-MRD，理想情況下應該在術(shù)后至少1周進(jìn)行，對于愈合時(shí)間較長(cháng)的大手術(shù)，可能需要2周或更長(cháng)時(shí)間。晚期癌癥基因分型，在積極治療有效或無(wú)進(jìn)展腫瘤中應避免采血，以盡量減少假陰性結果。

● 在血液樣本采集管選擇時(shí)，應根據ctDNA處理的時(shí)間和所使用的檢測方法進(jìn)行選擇（例如，選擇EDTA采血管還是cfDNA采血管）。

● 如果血漿樣本暫不進(jìn)行ctDNA提取，應長(cháng)期儲存在 -80℃，溫度變化最小，并盡可能減少連續的凍融。

● 假陰性（實(shí)際存在于腫瘤中但未檢測出的變異）是ctDNA檢測的一個(gè)重要問(wèn)題，可能是血漿ctDNA水平低、檢測靈敏度不足或“非脫落”腫瘤（non-shedding tumor，即腫瘤本身不釋放ctDNA）。

● CHIP（克隆性造血）突變是ctDNA檢測中假陽(yáng)性的常見(jiàn)原因，因此，建議對血漿ctDNA和白細胞DNA進(jìn)行同步檢測分析，進(jìn)而排除CHIP突變。

● ctDNA可能會(huì )檢測到癌癥易感基因的致病性胚系變異（例如，BRCA1，BRCA2，PALB2），并且此類(lèi)變異的檢測需要使用經(jīng)過(guò)驗證的檢測方法進(jìn)行返回式檢測，以確認體系變異和胚系變異。

● 未來(lái)，臨床基因分型檢測應適用于評估腫瘤純度，以便對未檢測到的結果進(jìn)行可靠性預測，并可靠的進(jìn)行真陰性預測。這可以通過(guò)生物信息分析來(lái)實(shí)現，例如檢測一個(gè)替代腫瘤，而不是CHIP，衍生突變具有足夠高的等位基因比例，或正交純度分析。

特殊腫瘤部位建議：

● 血漿ctDNA檢測的靈敏度在中樞神經(jīng)系統轉移性疾病和原發(fā)性腦腫瘤中較低，ctDNA檢測不適合對此類(lèi)患者進(jìn)行基因分型，但如果這是基因分型的唯一樣本來(lái)源，可以嘗試。

晚期癌癥基因分型建議：

● 對于晚期癌癥患者，經(jīng)過(guò)驗證且足夠靈敏的ctDNA檢測可用于常規實(shí)踐中的基因分型并指導靶向治療。

● ctDNA檢測被推薦作為組織基因分型的替代選擇，特別是對于臨床需要快速檢測結果以做出緊急治療決策的侵襲性腫瘤類(lèi)型，如NSCLC等。這同樣適用于組織活檢不可用或不合適的情況。

● 當癌癥進(jìn)展時(shí)，無(wú)論是首次治療還是后線(xiàn)治療，都應通過(guò)ctDNA檢測進(jìn)行基因分型。當腫瘤對治療有反應時(shí)采集樣本進(jìn)行ctDNA檢測，此時(shí)的靈敏度會(huì )降低。

● 對于晚期癌癥的基因分型，臨床實(shí)踐中 RT-PCR、dPCR 和 NGS 檢測之間的選擇應根據可獲得性、報銷(xiāo)狀態(tài)和每種腫瘤類(lèi)型的“1級可操作性基因變異”的數量來(lái)確定。

● 對于高外顯率的癌癥易感基因（如BRCA1、BRCA2、PALB2）的致病變異解讀應謹慎；應使用經(jīng)過(guò)驗證的胚系檢測方法以確認體系變異和胚系變異。

● 考慮到ctDNA的適度臨床敏感性和陰性預測值，對于未檢測到可操作變異的ctDNA結果應提示進(jìn)行返回式腫瘤組織檢測。對于專(zhuān)家用戶(hù)，如果可以確認樣本中存在足夠的ctDNA純度（整體ctDNA水平或檢測到的變異的等位基因頻率分析），可能不需要進(jìn)行返回式腫瘤組織檢測。

● ctDNA檢測對基因融合和拷貝數變異的靈敏度較低，如果條件允許，應在組織中檢測這些變異。

● 所有腫瘤科醫生都應該有機會(huì )接觸MTB（分子腫瘤專(zhuān)家委員會(huì )），在早期接受教育以確保對結果的正確解釋?zhuān)σ呻y病例進(jìn)行討論以確保做出適當的決策。

晚期癌癥動(dòng)態(tài)監測建議：

● 沒(méi)有足夠的證據表明需要在治療期間定期監測ctDNA。盡管早期ctDNA動(dòng)力學(xué)與預后結果密切相關(guān)，并且可能在臨床進(jìn)展前數月發(fā)現耐藥突變，但沒(méi)有足夠的證據表明根據這些發(fā)現采取行動(dòng)措施可以改善預后。應需要進(jìn)行隨機介入臨床試驗來(lái)評估ctDNA監測的效用。

早期癌癥MRD/MR建議：

● 多項臨床有效性研究表明，對早期癌癥的治愈性治療后采用經(jīng)過(guò)驗證優(yōu)化的ctDNA-MRD檢測方法，可以預測未來(lái)的復發(fā)風(fēng)險。

● 在缺乏前瞻性臨床試驗證據的情況下，目前沒(méi)有證據表明ctDNA-MRD檢測可用于指導臨床治療或安全去強化治療。

綜合而言，液體活檢，尤其是ctDNA檢測，越來(lái)越多地用于臨床實(shí)踐，并且已有足夠的證據表明晚期癌癥基因分型的臨床效用以指導臨床治療，特別是在組織活檢不理想或時(shí)間至關(guān)重要的情況下。臨床應用中必須考慮ctDNA檢測基因融合和拷貝數變異靈敏度較低及CHIP突變引起“假陽(yáng)性”結果的問(wèn)題。此外，由于缺乏實(shí)用性證據，因此不建議將ctDNA檢測用于其他可能的目的，如癌癥篩查，MRD評估，MR監測和治療反應的早期評估。目前正在開(kāi)發(fā)的ctDNA新技術(shù)，如基于甲基化模式的測序、基于片段化模式的測序或新型超靈敏突變檢測方法，有可能優(yōu)化在這些新環(huán)境中的效用。正在進(jìn)行的多項臨床試驗可能為在多種臨床場(chǎng)景下采用ctDNA檢測并進(jìn)行決策提供證據基礎。